RICHIESTA RIMBORSO SPESE 
SOGGETTI ESTERNI (ART. 4 REGOLAMENTO MISSIONI) 

Il/La sottoscritto/a 	Codice fiscale	
Luogo e data di nascita 	Qualifica	
Via/P.za 	 Comune 	 CAP	
Indirizzo email	 tel	
Con sede di servizio (*) 	
(*) da compilarsi solo a cura del personale dipendente di altri Enti Pubblici
richiede il rimborso delle spese sostenute a ____________________________________________________________
Inizio missione (gg/mm/aaaa) 	Ore	Fine missione (gg/mm/aaaa)	Ore	

Allega i documenti originali delle spese sostenute di cui richiede il rimborso come da tabella allegata:

Il/la sottoscritto/a chiede che l’importo dovuto gli/le venga corrisposto secondo la modalità contrassegnata:
□ Accredito su conto corrente bancario intestato a: ______________________________________
IBAN □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□ Riscossione per cassa presso un qualsiasi sportello bancario UniCredit S.p.A. su tutto il territorio nazionale fino all’importo massimo di Euro 999,99 (L. 214/2011)
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver pernottato in albergo di ___________ categoria
	Il Richiedente	
Il/La sottoscritto/a fa presente che, relativamente alla spesa del (indicare la tipologia, es. iscrizione, hotel) _____________________ ha presentato ricevuta/e non originale/i completa/e di tutti gli elementi indispensabili per la liquidazione in quanto ha usufruito di un servizio acquistato on-line. A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver effettivamente sostenuto la spesa, si impegna a non richiederne il rimborso a terzi e si impegna inoltre a riversare il relativo ammontare, nel caso in cui gli organi preposti al controllo di regolarità amministrativa e contabile non ritenessero idoneo/i il documento/i in questione (art. 8, comma 2 Regolamento Missioni)
	Il Richiedente	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
-	è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 DPR 445/2000);
-	decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 DPR 445/2000).
Data ______________	Il Richiedente	
I dati della presente comunicazione saranno trattati in conformità al Titolo III, capo I e II del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e al D. Rettorale n. 449/2004 (Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi Firenze), al solo fine di assolvere gli adempimenti di natura obbligatoria posti in capo all’Università degli studi di Firenze.
SI AUTORIZZA IL RIMBORSO DELLE SPESE

						 	L’Assegnatario dei fondi/Il Responsabile del Progetto di Ricerca
							                   ______________________________

Allegato – Tabella Riepilogo Spese
DOCUMENTI ORIGINALI ALLEGATI
	
Numero Allegato	Tipologia Spesa	         Descrizione                                                                              Importo 	
	Viaggio	Albergo	Iscrizione Convegni	Vitto	Altro		
1	□	□	□	□	□	 	
2	□	□	□	□	□		
3	□	□	□	□	□		
4	□	□	□	□	□		
5	□	□	□	□	□		
6	□	□	□	□	□		
7	□	□	□	□	□		
8	□	□	□	□	□		
9	□	□	□	□	□		
10	□	□	□	□	□		
11	□	□	□	□	□		
12	□	□	□	□	□		
13	□	□	□	□	□		
14	□	□	□	□	□		
15	□	□	□	□	□		
16	□	□	□	□	□		
17	□	□	□	□	□		
18	□	□	□	□	□		
19	□	□	□	□	□		
20	□	□	□	□	□		
21	□	□	□	□	□		
22	□	□	□	□	□	                                                           Totale