Al Direttore del Dipartimento ………………………………………….
dell’Università degli Studi di Firenze
 a mezzo di………………….

 
OGGETTO: RICHIESTA DI CONCESSIONE DEL PATROCINIO DEL DIPARTIMENTO________________________________________________________________
DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FIRENZE ai sensi delle “Linee guida operative per l’utilizzo del nome e del logo dell’Ateneo di Firenze e per la concessione dei patrocini” approvate con delibera del Senato Accademico del 18 maggio 2022.
 
RICHIEDENTE 
 
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail …………………………………………………………………………………………………………………..
Tel/cell …………………………………………………………………… ……………………………………………
 
In qualità di 
…………………………………………………………………………………………………………………………
 
In rappresentanza di  
Nome Ente, Associazione, Fondazione, ecc. ………………………………………………………………………………………………………………………….
Ragione sociale………………………………………………………………………………………………………… 
E-mail …………………………………………………………………………………………………………………..
Pec ………………………………………………………………………………………………………………………
Tel ………………………………………………………………………………………………………………………
Sito web …………………………………………………………………………………………………………………

SOGGETTO PROMOTORE DELL’INIZIATIVA 
 
Nome Ente, Associazione, Fondazione, ecc.
……………………………………………………………………………….. ………………………………………….
Ragione sociale e indirizzo …………………………………………………………………………………………… ..
E-mail ……………………………………………………………………………………………………………………
Pec ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tel ………………………………………………………………………………………………………………………
Sito web ………………………………………………………………………………………………………………… 
Soggetto in convenzione con l’Università    sì   □         no  □ 
Soggetto pubblico    □    
Soggetto privato      □ (specificare se soggetto a scopo di lucro    sì □     no □) 

TIPOLOGIA RICHIESTA 
Richiedo la concessione del: 
 
□    Patrocinio del Dipartimento …………………… - Università degli Studi di Firenze
La concessione del patrocinio comporta la possibilità di utilizzare   
la dicitura “Con il patrocinio del Dipartimento ……………………………...dell’Università degli Studi di Firenze”-  Università degli Studi di Firenze”.
 
□     Patrocinio del Dipartimento ……………………- Università degli Studi di Firenze con uso del logo del Dipartimento
 La concessione del patrocinio con uso del logo comporta l’apposizione del logo del Dipartimento accompagnato dalla dicitura “Con il patrocinio del Dipartimento ………………………….”.

La citazione del patrocinio e l’uso del logo è consentito esclusivamente nell’ambito delle attività di comunicazione dell’iniziativa patrocinata. 	
 	
DESCRIZIONE INIZIATIVA 
 
Titolo     …………………………………………………………………………………………………………………
 
Tipologia  
□ convegno    □ seminario       □ rassegna di incontri          □ festival        □ altro …………………………………… 
 
Ambito 
□ nazionale             □ internazionale 
 
Data  ……………………………………………………………………………………………………………………
 
Luogo  …………………………………………………………………………………………………………………
 
Breve descrizione 
…………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………

Modalità di partecipazione all’iniziativa da patrocinare 
□ gratuita           □ a pagamento       □ aperta al pubblico       □ riservata    □ altro ……………………………………
 
Coinvolgimento dell’Ateneo: 
□ Docenti (nomi, struttura di afferenza e tipologia di coinvolgimento) 
…………………………………………………………………………….……………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………
□ Strutture (nomi e tipologia di coinvolgimento) ……………………………………………………………………….    …………………………………………………………………………………………………………………………… 
□ Nessuno 
 
Altri soggetti pubblici/privati coinvolti (partner ed enti patrocinanti) 
……………………………………………………………………………………………………………………………

STRUMENTI DI COMUNICAZIONE  
Chiedo di utilizzare la dicitura e/o il logo dell’Università degli Studi di Firenze nei seguenti strumenti di comunicazione/pubblicizzazione dell’iniziativa da patrocinare
□ depliant     
□ manifesti 
□ inviti     
□ brochure 
□ comunicati       
□ sito web 
□ prodotti multimediali 
             □ altro …………………………………………………… 	
ALLEGATI 
Allego  
□ programma scientifico dell’iniziativa comprensivo dell’elenco dei relatori 
□ bozze grafiche del materiale di comunicazione 
□ altro…………………………………………………… 	
 
Io sottoscritto/a   ____________________________________ , in qualità di richiedente del patrocino del Dipartimento _______________________dell’Università degli Studi di Firenze per l’evento dal titolo _____________________________________ , dichiaro di tenere indenne la medesima da qualsiasi responsabilità in relazione a danni a terzi derivanti dal non corretto utilizzo del proprio nome e che nessun danno potrà essere arrecato all’Università, al suo buon nome e alla sua reputazione.
Dichiaro inoltre che non è stata presentata una richiesta di patrocinio ad altre strutture interne dell’Ateneo.

Data 

                                                                                                                    Il richiedente
                                                                                                                     Firma

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N.B.: si allega copia di  valido documento di riconoscimento