Prot. n.                      del 
                                                                                           cl. VII/16

Firenze,
                                                                              Al Direttore del Dipartimento di 
                                                                              Scienze Politiche e Sociali
                                                                              -SEDE-
Oggetto:  richiesta per attività di disseminazione 

Il sottoscritto [nome cognome], in qualità di Responsabile del Progetto [inserire progetto], Coordinatore del Master […………..], Coordinatore del Dottorato […………..],  ………………….

chiede 

che venga invitato, in qualità di relatore per l ’effettuazione della/e seguente/i conferenza/e necessari all’espletamento dell’attività nell’ambito del Progetto […………..], ai fini dell’attività istituzionale del Master […………..] , ecc…………….:

	TITOLO	DATA	
1			
2			
3			

il/i seguente/i relatore/i altamente qualificato/a ed esperto/i in materia:

dati del/i conferenziere/i (dati obbligatori)

Cognome, Nome		
Luogo e data di nascita		
Residenza		
Domicilio		
Tel. / Cellulare 		
E-mail		
Codice Fiscale		Partita IVA		

Cognome, Nome		
Luogo e data di nascita		
Residenza		
Domicilio		
Tel. / Cellulare 		
E-mail1		
Codice Fiscale		Partita IVA		

□ Allega Curriculum Vitae del/i conferenziere/i

Il sottoscritto dichiara che trattasi di intervento di natura didattico - scientifica nell’ambito di reti di eccellenza, di scambi culturali fra atenei e/o istituti scientifici e di ricerca, sia a livello nazionale che internazionale, la cui connotazione è rinvenibile nella  mera disseminazione dei risultati di studio e ricerca e che, pertanto, in assenza di un rapporto sinallagmatico tra le parti, implica la mera corresponsione a reintegro degli eventuali costi sostenuti per la partecipazione all’intervento.

La/e conferenza/e sarà/anno pertanto tenuta/e a titolo gratuito.
□ E’ previsto/□ non è previsto  il rimborso spese documentate di :
□  Viaggio 	€ ________
□  Vitto	€ ________   
□ Alloggio	€ _________

Il rimborso delle spese verrà corrisposto in un’unica soluzione a seguito della conferenza dietro presentazione di richiesta di rimborso.
La spesa graverà sul budget del Dipartimento di [….], progetto  [….] , vincolo n. [….] (qualora sia inscritto in bilancio)
Il sottoscritto dichiara che:
-	il ricorso a personale esterno all’Ateneo è giustificato dal profilo professionale e le caratteristiche curriculari che il/i candidato/i individuato/i presenta/no in relazione al/i tema/i da trattare;
-	gli importi sono presunti e si intendono come costi massimi ammissibili tenuto conto della disponibilità del fondo su cui gravano;

Il sottoscritto dichiara infine di aver contattato per le vie brevi il relatore sopra indicato e di aver acquisito in via preventiva la sua disponibilità a svolgere l’attività di disseminazione secondo quanto previsto nella presente richiesta.

Data_______________________				    Il Richiedente

                                                                              ____________________

 L’Assegnatario dei fondi					    SI AUTORIZZA
                                                                                    Il Direttore/Il Dirigente
____________________________
                                                                                ____________________________